교통사고와 기존 질환의 진료비 분쟁 조정 사례

• .  교통사고 후 부상 당한 피해자의 기존 질환 즉, 기왕증과 교통사고시 발생한 진료비와 관련되어 분쟁 발생되는 사례들이 늘어나는 경향이 있습니다. 이것에 관한 조정사례들 및 법률적 판단 등을 알아보고자 합니다.

1. 기왕증 진료비 관련 조정 사례

■ 금융감독원 민원 처리 결과

- 사고와 직접 관련 없는 기왕증으로 인하여 늘어난 부분에 대하여는 지급거절 하며, 제3의 의료기관의 자문에 따라 결정할 것을 제시함

- 피해자의 기왕증 기여도만큼 감안 후 그에 상응하는 비율을 분담

- 공신력있는 제3차 진료병원에서 신체감정을 통해 교통사고와의 인과관계 여부를 확인 후 그 결과에 따라 처리 안내

 

■ 소송 판결 경향

- 후유장애에 대한 기여도뿐 아니라 입원 치료 기간 동안의 일실수입, 치료비의 계산에 있어서도 기왕증 기여도를 법원의 판단에 따른 비율로 적용하여 판결

- 상해보험 보통약관상 기왕 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 이에 상당하는 금액을 결정하여 지급토록 규정하고 있는 바, 이에 따라 보험금의 기왕증 기여도를 감안하여 보험금이 결정된 대법원의 판례 (2002다564 보험금)

  

■ 분쟁심의회 치료비 심사결정 경향

- 교통사고환자의 증상이 기왕증인지의 여부를 판단하는 것은 담당 주치의의 권리이자 의무라고 할 것이며, 의학적 판단 결과 기왕증임이 명백한 경우에는 앞에서 언급한 법 규정 등에 의하여 해당 진료비를 교통사고 환자에게 부담시킬 수 있음. 그러나, 기왕증 치료 환자가 건강보험 또는 의료보호의 급여 대상자라 한다면 해당 진료비를 별도로 구분하여 건강보험심사평가원 등에 청구하여야 함

 

■ 보건복지부 질의 회신

   피해자의 기왕증이 그 사고와 경합하는 경우 기왕증에 교통사고가 기인하였다고 인정되는 정도에 따른 손해를 배상하는 것이 자배법의 입법 취지에 부합 → 공제된 진료비는 건강보험으로 청구가 가능함.

 

■ 기왕증이 의심되는 주요 상병명

□ 기왕증 여부 확인 요함

-          척추 팽융증

-          척추 분리증

-          적추 전방 전위증

-          퇴행성 척추증

-          신경관 협착증

-          척수체 골극 형성, 신호 강도의 변화 소견, 디스크 간격 협소

         □ 수술 적응증 확인 요함

-          척추체 수술(척추 골절 수술도 포함)

-          인공관절 수술

☞ 수술 적응증 확인을 요하는 시기는 수술 시행 전이나, 통보없이 수술 시행한 후라도 의료기관으로 지급 청구 전에 시행한다.

 

    

 ■ 세부 업무처리 방법

 

. 기왕증 및 기왕증 기여도 진료비는 원칙적으로 해당 의료기관에서 국민건강보험으로 청구

- 해당 진료비 전액 국민건강보험으로 청구 : 본인부담액은 보험회사에서 부담(단, 본인부담액 중 상급병실차액료, 등은 심사기준에 따라 업무처리)

- 해당 의료기관에서 기왕증 기여도에 따라 건강보험으로 분리청구

  - 전액 건강보험 청구 혹은 기여도 공제 부분 분리청구 후 건강보험공단 측에서 ① 당사로 구상청구 ② 피해자에게 부당이득 청구 ③ 병원 측으로 지급 불가 통보 등의 대응이 있을 경우, 관련 법률적 근거하여 처리하여야 함.

 

   

 

■ 법률적 근거자료

구분	근거
기왕증 진료비 일부기여도 적용하여 공제	1)     사고로 인한 피해자의 후유증이 그 사고와 피해자의 기왕증이 경합하여 나타난 것이라면, 그 사고가 후유증이라는 결과 발생에 대하여 기여하였다고 인정되는 정도에 따라 그에 상응한 배상액을 부담케 하는 것이 손해의 공평부담이라는 견지에서 타당하다(대법원 2002다50835 손배(자),99다496 손배(자) 등 다수) 2)    기왕증 진료비 판례분석 결과 : 후유장애에 대한 기여도 뿐 아니라 입원치료기간 동안의 일실 수입, 치료비(소송 청구분+기지급 치료비)계산에 있어서도 기왕증 기여도를 법원의 판단에 따른 비율로 적용하여 판결함. ☞ 치료비에 기왕증기여도 감안된 판례 총 56건중 신체감정시 판정된 기왕증 기여도를 적용하여 진료비 공제한 경우 24건, 신체감정시 판정된 기여도와 달리 적용한 경우 18건 (판례검토자료 참조)      3) 보건복지부 급여65720-1336: 일부기여도 참작론이 타당피해자의 기왕증이 그 사고와 경합하는 경우 기왕증에 교통사고가 기인하였다고 인정되는 정도에 따른 손해를 배상하는 것이 자동차손해배상보장법(제3조,제9조,제11조,제26조)의 입법 취지에 부합된다
타법령 청구	1)    교통사고의 피해자가 동시에 의료보험의 피보험자 내지 피부양자인 경우 ① 가해차량의 보험회사로부터 치료비를 받는 방법,②의료보험을 이용하여 치료를 받는 방법,③가해차량의 보험회사로부터 치료비를 받음과 동시에 의료보험을 이용하여 치료를 받는 방법 등이 있고 그 중 어느 방법을 선택할지 여부는 전적으로 당사자의 의사에 달려 있다.(대법원 2001다 73947,서울지법2001나20881 보험금 참조) 2)  국민건강보험공단에서 진료비 전액 선지급 후 보험사업 자 등에게 구상하는 방법: 법적 근거(국민건강보험보험법 제53조 제1항) 국민건강보험 공단은 제3자의 행위로 인한 보험 급여 사유가 발생하여 가입자에게 보험 급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 당해 보험 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상 청구권을 취득함. 결론 : 상법 제682조에서 규정하고 있는 일종의 제3자에 대한 보험자대위로써, 보험 급여를 받은 자가 제3자에 대한 손해배상 청구권등을 가자고 있음을 전제로 인정되는 법정대위로써 법적 타당성을 가지고 있음. ☞ 건강보험의 손보사 구상소송 판례(2001나30727 구상금,서울지법):구 의료보험법 제46조제1항에 의하여 피해자를 대위한 원고(건강보험)는 피해자에 대해 가지는 손해배상 청구권의 범위 내에서 보험급여를 한 부분 상당액을 가해자의 보험자인 손보사에게 구상할 수 있다..중략..구상권의 범위: 다만 피해자의 과실과 기왕증이 이 사건 교통사고와 경합하여 치료비가 소요된 경우,가해자가 배상할 치료비를 산정함에 있어 피해자의 과실과 기왕증의 기여도를 참작하여야 할 것이고,피해자의 치료비에 대하여 보험급여를 하고 피해자를 대위하여 치료비를 청구하는 경우에도 치료비 중 피해자의 과실과 기왕증의 기여도를 참작해야 할 것임. 3) 병협측의 보건복지부 질의회신(급여65720-1864): 사고후에 발생된 추가적이고 증가된 진료비에 대해서는 기왕증이라고 판단되는 진료비 비율에서 배제하고 자동차 사고 피해보상 시 동시에 보상이 이뤄짐이 합리적임. 중략.. 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심의결과에 따라 청구액의 00%만 인정받고 나머지는 인정받지 못한 사항을 받아들일 경우 당해 진료기록을 첨부하여 국민건강보험공단에 급여비용을 청구하되 요양급여비용 심사기구인 검강보험 심사평가원의 심사결과에 따른 비용을 보상받을 수 있음을 알림..