자동차사고시 국민건강보험 지급 제한에 대한 검토

자동차사고시 국민건강보험 지급 제한에 대한 검토

1. 들어가면서

별개의 의료보험조합을 구성하고 있던 직장가입자와 지역가입자를 모두 조직적으로 통합하 여 국민건강보험공단을 단일 보험자로 하는 국민건강보험법이 시행되었다. 이 법에서는‘보험급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한

범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 받지 아니한다’(제48조 급여의 제한)는 조항을 두고 있다. 자동차사고의 피해자가 상해를 입은 경우 혹은 자동차보험 자기 신체사고 종목이나 상해보험 등 민영보험 가입자가 자동차사고를 야기하면서 자신이 다친 경우 국민건강보험(의료보험)으로 처리가 되느냐 하는 문제는 피해자나 민영보험 가입자 로서도 중요한 문제일 뿐만 아니라 자동차 사고 시 실치료비를 보장하고 있는 민영보험회사로서도 지급보험금에 큰 차이가 생길 수 있기 때문에 중요한 문제이다. 그럼에도 불구하고 많은 사람들이 자동차 사고는 무조건 국민건강보험으로 처리가 되지 않는 것으로 알고 있고 병원에서도 제대로 알려 주지 않아 일반수가를 적용하여 치료를 받는 경우가 많다. 이 글에서는 국민 건강보험법 제48조를 중심으로 자동차 사고 시 급여 제한 여부를 검토해 보고자 한다.

2. 국민건강보험법 급여제한조항에 대한검토 

가. 우리나라 국민건강보험법 급여제한 조항 개정연혁

 거슬러 올라가자면 원래 1963년 의료보험법 제정 당시에는 급여제한 규정이 없었으며 1976년 개정법에 는 ‘고의의 범죄행위’만 의료보험 급여제한 사유로 되어 있었으나, 1984년 12월 31일 자 법 개정 시‘고의의’가 슬그머니 빠지게 되는데 이로 인해 고의뿐 아니라 과실로 인한 범죄행위도 급여제한의 범위에 포함되게 되었다. 이는 지나친 급여제한으로서 사회보험에서는 고의 가 아닌 한 가급적 급여혜택을 넓혀 주는 것이 바람직한데 오히려 과실까지도, 심지어 중과실이 아닌 경과 실까지도 급여를 제한한 것이다(과실 중에서도 중과 실, 경과실의 구분이 없으니 경과실까지도 모두 급여 제한의 대상이 되게 된다). 이에 대해 헌법재판소에서는‘舊국민의료보험법 제41조 제1항의 보험급여 제한사유에 고의와 중과실에 의한 범죄행위 이외에 경과실에 의한 범죄행위까지 포함되는 것으로 해석하는 것은 재산권에 대한 과도한 제한으로서 헌법에 위반된다’는 결정이 나왔었다.

이 결정은 舊국민의료보험법에 대한 판단으로, 1999년 통합된 `국민건강보험법에서는 보험금 급여가 제한되는 경우를‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위나 고의로 사고를 발생한 경우’로 한정·시행하고 있다.

나. 일본의 국민건강보험법 급여제한 조항과의 비교

 일본의 국민건강보험에서 급부의 제한을 받는 경우 는, 고의의 범죄행위 등 제도의 취지에 반하는 우려가 있을 때 사회보험의 공공성의 견지에서 일정한 조건에 의거하여 급부의 전부 또는 일부에 대해 제한을 하도록 되어 있다. 일본 국민건강보험법 제60조의 규정은 다음과 같다.

<일본 국민건강보험법>

제60조 피보험자가 자기의 고의의 범죄행위에 의하여 또는 고의로 질병에 걸리거나, 또는 부상한 때에는 당해 질병 또는 부상에 관한 요양의 급부 등은 하지 않는다.

 위와 같이 일본은‘고의의 범죄행위’만을 급부제한 사유로 하고 있으나 우리나라는 ‘중대한 과실로 인 한 범죄행위’까지 지나치게 확대하여 급부를 제한하고 있다.

3. 현행 국민건강보험법상 급여제한에 대한 쟁점사항

가. 사고를 야기한 자동차운전자가 국민건강보험 급여 대상자인 경우

자동차운전자가 고의로 교통사고를 일으켜 본인이 다치는 경우는 거의 없겠거니와 고의가 명백하다면 당연히 급여제한 사유에 해당되기 때문에 법률적인 문제 가 될 것은 없다. 단지 고의 여부에 대한 입증상의 문제만 남게 될 것이다. 그런데 교통사고가 운전자의 중대한 과실로 인한 것인지와 그것이 범죄행위에 해당하는 것인지에 대해서는 법률 해석상 다툼이 생기게 된다. 예를 들자면 자신이 자동차를 운전하다가 실수로 중앙선을 넘어 교통사고를 야기하면서 자신이 다친 경우 이것이 위 법조 항에서 말하는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행 위’에 해당 하느냐 하는 것이다.

(1) 범죄행위 해당여부

 범죄행위는 형벌법규에 의해 처벌을 받게 되는 행 위를 말하며 이는 전과자가 된다는 의미이다. 그렇다면 형법 이외의 특별법 등에 의해 범칙금이 부과되는 경우 에도 범죄행위로 보아야 할 것인가? 이에 대해 대법원에서는 “공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 제42조 제1항의 범죄행위에는 고의적인 범죄행위는 물론 과실로 인한 범죄행위도 모두 포함되며, 형법에 의하여 처 벌 되는 범죄행위가 포함되는 것은 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 여기에서 제외 되지 아니한 다고 할 것이므로 도로교통법 제12장의 범칙행위도 위 범죄행위에 포함된다고 해석함이 상당하다.”2)라고 판 결함으로써 도로교통법상의 범칙행위를 범죄행위로 보고 있다. 그런데 교통사고처리 특례법에 의해 형사상 처벌을 면제 받게 되는 경우 이를 범죄행위로 볼 수 있을지 의문이다. 전과자 양산을 막기 위해 형법이나 도로 교통법에 대한 특별법으로 교통사고처리 특례법을 만들었기 때문에 이 법에 의해 공소권 자체가 없어지는 경우까지 범죄행위로 보아서는 안 될 것이다.

(2) 중대한 과실 해당여부

다음은 범죄행위라 하더라도 이것이 중대한 과실에 해당하는가 여부이다. 이에 대해서는 추돌사고로 인한 범칙금 납부를 중과실로 보지 않은 판결3)이 있는데 이 판결에서는 우선, 국민건강보험법은 제1조에 명시되어 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진 단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있다. 이에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 한다는 점을 알 수 있다. 따라서 일몰 직후 오토바이를 운전하여 편도 1차로 도로를 다소 빠른 속도로 진행하다가 전방에 주차되어있던 화물차의 적재함 뒷부분을 추돌하여 부상을 입은 사건의 경우, 화물차 운전자가 차폭등, 미등이나 비상 등도 켜지 아니하고 후방에 안전삼각대도 설치하지 아 니한 채 도로 우측에 화물차를 주차시켜 두었다면, 이륜차 운전자가 이 사고에 대하여 안전운전 의무 불이행을 이유로 범칙금 납부 통고처분을 받았을지라도 이륜차 운전자의 과실과 화물차 운전자의 과실이 경합돼어 발생한 것일 뿐 이륜차 운전자의 중대한 과실로 이 사고가 발생하였다고는 볼 수 없다. 그러므로 국민건 강보험법 제48조 제1항 제1호 소정의 보험급여의 제한 사유에 해당된다고 볼 수 없다고 판단하였다.

 

 한편, 국민건강보험공단에서는 명확한 기준은 아니 지만 일반적으로 교통사고처리특례법상 10대 중대 법 규 위반에 해당하지 아니하면 중대한 과실이 아닌 것으로 보고 있는 듯하다. 그러나 10대 중대 법규위반이라 해서 모두 중대한 과실이 되는 것은 아니며 위의 대법 원 89누 2295 판결에서도 “공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 제42조 제1항 소정의 자신의 범죄행위에 기원한 경우라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행 위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석 함이 상당하다고 할 것인 바, 보험가입자가 그 소유의 승용차를 운전하여 2차선 도로의 자기 차선을 따라 시속 약 50킬로미터로 운전하던 중 도로 맞은편에서 번호 불상의 트럭이 중앙선을 침범한 채 진행하여 오고 있고 도로 오른쪽에서 개가 갑자기 튀어나오는 것을 보고 이를 피하기 위하여 급제동하는 순간 그 탄력으 로 승용차가 왼쪽으로 미끄러지면서 중앙선을 침범 하 여 반대편에 있는 교각을 들이받은 뒤 3미터 아래의 개울로 떨어져 부상을 입었다면 그 부상은 오로지 또는 주로 보험가입자 자신의 안전운전의무 위반행위로 인 하여 입은 부상이라고 할 수 없으므로, 같은 조항 소정의 보험급여의 제한사유에 해당하지 아니한다고 할 것이다.”라고 판결함으로써 중앙선 침범 사고도 경우에 따라서는 중과실로 볼 수 없다고 하고 있다. 이는 도로 교통법상의 범칙행위를 범죄행위로 보면서도 중과실 해당여부는 사안에 따라 별도로 판단해야 하며, 교통사고처리 특례법상 10대 중대법규위반에 해당한다고 하여 무조건 중대한 과실이 되는 것은 아니라는 점을 보여주고 있다.

 또한 앞에서 소개한 헌법재판소 결정 건도 음주 중 앙선침범사고를 야기한 운전자에게 의료보험 급여가 이루어져야 한다는 요지이므로 여전히 논란의 대상이 되고 있다. 즉 사안에 따라서는 음주 중앙선 침범사고조차 중대한 과실로 볼 수 없다는 것이다. 같은 취지로, “피곤한 나머지 졸음운전을 하다가 중앙선을 침범해 교통사고를 일으킨 경우 그 사정만으 로 운전자가 현저히 주의의무를 태만히 했다고 볼 수 도 없고, 사고의 결과가 중하다고 하여 운전자에게 중 과실이 있고, 가벼운 사고라고 중과실이 없다 할 수도 없어 중과실을 기초로 한 처분은 위법하기 때문에 국 민 건강보험으로 처리해 줘야 한다”는 서울 행정법원의 판결(2005구합 26793)도 있다.

(3) 국민건강보험공단의 입장

현재 공단에서는 자동차사고의 경우 운전자 자신이 다쳐 병원에서 국민건강보험 진료를 신청하면 병원에서는 급여제한여부 조회서로 국민건강보험 적용 여부를 의뢰하고 공단에서는 조사 후 신호위반, 중앙선 침 범위반, 시속 20킬로미터 초과의 속도위반, 무면허운 전, 음주운전 등‘교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단 서 각호에 의한 위반사항(10대 중과실)’에 해당하는 운 전자의 중대한 과실로 인한 사고로 확인이 되면 건강 보험 적용을 제한하도록 병원으로 통보하고 있다.

(4) 자동차보험 등 민영보험과의 관계

위와 같이 논란의 여지가 있는 부분은 장차 명확한 법규정 등으로 해결해야 할 사안이지만 현재 중과실 사고가 아닌 단순 교통사고(예컨데 운전자가 실수로 전봇대를 충돌하여 운전자 본인이 다친 경우)까지도 병원에서 국민건강보험으로 처리를 해주지 않는 경우 가 많아 문제가 되고 있다. 이런 경우는 당연히 국민건 강보험에 의해 보험혜택을 받아야 한다. 그리고 자기 부담분은 다시 자동차보험의 자기 신체사고나 기타 상해 보험 등 민영보험으로 보험처리를 받으면 된다. 자동차사고라 하여 국민건강보험으로 처리하지 안 고 일반으로 처리하게 되면 진료수가 자체가 높아지는 데다가 공단 부담분까지 운전자가 부담해야 하기 때문에 금액이 훨씬 증가하게 된다. 그리고 이를 자동차보험 자기 신체사고 종목 등 민영보험으로 청구하려고 보 면 상해등급별 한도액을 넘어버리는 경우가 많다. 그러나 일단 건강보험으로 처리하여 자기 부담금만 지급하고 이것을 다시 자동차보험 자기신체사고나 기타 상해 보험 등으로 청구하면 대부분 보상한도액 범위 내에서 여유 있게 보험처리를 할 수 있게 된다.

나. 자동차사고 피해자가 국민건강보험 급여 대상자인 경우

(1) 급여제한 대상 해당여부

 앞에서 살펴본 것과 같이 운전자 스스로가 사고를 야기하여 상해를 입은 경우는 물론이거니와 자동차사 고로 피해를 입은 피해자도 마찬가지로 적용 가능하다. 일반적으로 교통사고 피해자는 국민건강보험으로 치료를 받을 수 없는 것으로 알고 있으나 그렇지 않다. 교통사고를 입은 피해자는 국민건강보험 적용을 받을 수 없다는 별도의 법조문은 없으며 ‘자신의 고의 또는 중과실로 인한 범죄행위에 기인하여’ 피해자가 되는 경우란 거의 없을 것이기 때문에 특단의 사유가 없는 한 국민건강보험법 제48조의 급여제한 사유에 해당하지 않는다. 

(2) 피해자의 선택권

따라서 현행 법률상으로는 자동차보험으로 치료를 받을 것인지 아니면 국민건강보험으로 치료를 받을 것 인지에 대해서는 피해자가 선택할 수 있게 되어 있다. 이를 뒷받침해 주는 판결로는 서울지방법원 2001나 20881 판결이 있다. 이 판결은 항소심이 기각됨으로써 그대로 확정되었는데 교통사고의 피해자가 동시에 의 료 보험의 피보험자 내지 피부양자인 경우, 다음과 같은 치료방법,

즉, ① 가해차량의 보험회사로부터 치료비를받는방법,

② 의료보험을 이용하여 치료를 받는 방법,

③ 가해차량의 보험회사로부터 치료비를 받음 과 동시에 의료보험을 이용하여 치료를 받는 방법 등 이 있고, 그중 어느 방법을 선택할지 여부는 전적으로 당사자의 의사에 달려있다고 판결하였다. 그리고 피해자가 보험처리를 요구한 경우 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 되어 있으며(국민건강보험법 제40조 제 ④항) 이 규정에 위반한 자는 500만원 이하의 벌금에 처하게 되어 있다.(같은 법 제96조 벌칙)

물론 피해자의 입장에서는 자동차사고 발생시 가해자가 손해배상능력이 있거나 자동차보험에 의해 보험 처리가 되는 경우에는 구태여 건강보험으로 처리할 필요 없겠지만, 뺑소니 사고 이거나 아니면 가해자가 보험도 가입하지 않고 손해배상능력도 없는 경우 정부보 장사 업으로 지급되는 금액(자동차 책임보험 한도액과 같음)을 넘는 손해에 대해서는 일단 피해자 자신의 건 강보험으로 처리를 해서 저렴한 수가를 적용받고 또 공단 부담분만큼 자기 부담을 줄일 수 있다.

(3) 구상권의 발생

건강보험관리공단은 제3자의 행위로 인한 보 험급여 사유가 발생한 때 가입자에게 보험급여를 하게 되면 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 제삼자에 대 한 손해배상 청구의 권리를 얻게 된다.(국민건강보험법 제53조 구상권) 결국 자동차사고의 피해자가 국민건강보험으로 먼 저 처리한 경우에도 공단은 가해자 또는 가해차량 보험회사를 상대로 구상권을 행사하여 지급한 만큼 회수할 수 있기 때문에 크게 문제 될 것은 없다. 그러나 병원 등 의료기관의 입장에서는 일단 국민 건강보험 수가를 적용해야 하기 때문에 자동차보험이나 일반수가와의 차액 만큼 수익이 줄어들게 된다. 이 점이 의료기관으로 하여금 가급적 국민건강보험으로 처리하지 않고 일반수가를 적용하게 하는 요인이 되고 있다.