견관절 손상과 기왕증

가. 서론

현행 배상의 주된 장해평가 방법으로 사용되는 McBride장해평가 방법에 따르면 하지의 장해에 비하여 상지의 장해가 더 크게 평가되어 있고, MRI, 관절경 등의 발달로 인하여 이전에 발견하지 못하였던 진단이나 수술 등이 행하여지고,, 장해도 평가되고 있어 많은 관리가 필요하며, 특히 견관절의 경우 기왕증이상당 부분 상해로 판단하는 오류를 범하는 경우가 있어 이하에서 자세히 살피기로 한다.

 

나. 정상 견관절의 해부 및 생역학

 1. 견관절의 의의

   - 견관절(어깨관절; shoulder joint)은 상완골두(head of humerus; humeral head)와 견갑골(scapula)이 만나는 관절 와 상완 관절(gleno-humeral joint), 견봉쇄골 관절(견쇄관절;acromio-clavicular joint; AC joint), 흉골 쇄골 관절(흉쇄관절;sterno-clavicular joint;  SC joint), 견갑흉곽관절 (scapulo-thoracic joint) 및 견봉하관절(subacromial joint) 등으로 구성된 복합 관절이다. 상지를 움직이는데 필요한 운동의 2/32/3 이상은 관절와상완관절에서 일어나기 때문에 견관절과 관절와상완관절은 흔히 동의어로 쓰인다

 2. 정상 견관절의 해부 및 생역학

    - 견관절은 체간(몸통)과 상지의 연결부위로서 주된 기능은 손을 자기가 원하는 위치로 가져갈 수 있게 하는 것이다. 이 운동은 매우 정교하여 정상적인 견관절 기능을 가진 사람은 자기 몸의 등 윗부분을 제외하고는 어떤 부위에도 손을 가져갈 수 있다. 반면에 운동범위에 제한이 있는 경우에는 손을 원하는 위치로 가져가지 못하여 이는 일상생활동작(activities of daily living: ADL)에 여러 가지의 제한을 초래한다. 견관절의 정상적 운동범위(표 1)는 개인차가 있으며 일반적으로 여성이 남성보다 크며 중년 이후에는 조금씩 감소한다. 따라서 정상 운동범위와의 비교만이 아니라, 한쪽 관절에만 이상이 있는 경우에는 정상측과의 비교를 하는 것이 필요하다.

표 1. 견관절의 정상 운동범위

운동면 각도(단위 °)

굴     곡    160 - 180

외     전    160 - 180

전방 거상160 - 180

신      전     50 - 65

외 회 전

     - 중립위            50 - 76

     - 90°외전 위         90 - 100

내 회 전

     - 90°외전 위          40 – 60

척추 극돌기 기준   흉추 5-7

다. 견관절에 발생하는 외상 및 질환

     교통사고와 같은 외력에 의하여 발생할 수 있는 견관절의 병변은 골절, 탈구, 인대 손상,회전근개 손상, 관절내 구조물의 손상, 신경손상 등이 있다.

1. 견관절 주위 골절 및 탈구

 1) 상완골 경부골절경부 골절(fracture of neck of humerus)

 ㄱ. 손상기전

 상완골경부 골절은 상완골두 바로 밑의 해부학적 경부(anatomical neck)에서 발생하는 경우는 거의 없고 대부분 그 보다 조금 아래인 외과적 경부(surgical neck)에서 발생한다.

         상완골경부 골절은 대개 골다공증이 흔한 노년층에서 손을 짚으며 넘어져서 발생하는 간접 손상으로 발생한다. 그러나 교통사고로 발생하는 경우는 직접 타격에 의한 직접 손상으로도 발생할 수 있다. 젊은 연령에서는 매우 큰 외력이 가해져서 발생하는 것이 흔하며 심한 분쇄상을 동반하기도 한다. 때로는 탈구와 같이 일어나며 이러한 경우는 골절-탈구 (fracture-islocation)라고 한다. 골절의 정도는 골편(bone fragment)의 숫자 및 전위 정도에 따라 1-4분 골절로 분류한다. 골절의 정확한 분류을 위하여 CT가 필요한 경우도 있다.

ㄴ.  치료

치료는 1,2분 골절은 비수술적 치료를 시행하나 2분 골절에서 전위의 정도가 심하여 도수 정복이 불만족스럽거나 정복(reduction)의 유지가 어려운 경우는 수술적 치료를 시행한다. 3분 골절분골절 및 4분 골절은 수술적 치료가 원칙이다. 상완골경부 골절의 약 20%에서는 신경손상이 동반되며 액와신경액와 신경(axillary nerve)의 손상이 가장 흔하다. 수술의 종류는 폐쇄적 정복 (closed reduction and internal fixation) 및 핀 고정,외고정 (external skeletal fixation) 등도 쓰이나 가장 많이 사용하는 방법은 관혈적 정복 및 내고정 (open reduction and internal fixation: OR/IF)이다. 내고정 기구로는 핀, 금속판 및 나사(plate and screws), 강선(wire), 금속(intramedullary nail; IM nail) 등이 있다. 4분 골절이나분골절이나 골다공증이 심한노령 환자의 3분 골절은 인공관절 반치환술을 시행한다. 수술 후에는 조기부터 수동적 신장 운동(passive stretching)을 하여야 부전 강직(stiffness)을 예방할 수 있다.

ㄷ. 후유증

 수술 후 결과는 다양하여 거의 정상에 가까운 운동범위를 회복되는 경우도 있으나 운동 제한(부전 강직)이 흔히 발생한다. 이는 골절의 중증도, 치료의 적절성 및 수술 후 재활치료 등의 여러 요소에 의하여 좌우되며 중년 이후에 흔하다.

2) 쇄골 골절(fracture of clavicle)

ㄱ. 쇄골의 의의

- 쇄골은 위에서 보면 S자 모양으로 구부러진 뼈로서 안쪾 끝은 흉골과 만나 흉골 쇄골 간 관절 (흉쇄관절;sterno-clavicular joint; SC joint)를, 바깥쪽 끝은 견갑골의 견봉과 만나서 견봉쇄골간 관절 (견쇄관절;acromio-clavicular joint; AC joint)을 이룬다.

ㄴ. 손상기전

 - 골절은 대부분 간부 (shaft)에서 발생하며 교통사고에 의한 경우는 직접 타격에 의한 것이 많다.

ㄷ. 치료

 - 쇄골 간부의 골절은 8자 붕대 등의 보존적 치료로 대부분 잘 유합되어 불유합은 5% 미만에서만 발생하나 고에너지 손상에 의한 골절은 불유합으로 진행하는 비율이 그보다 높다. 일반적으로 쇄골 골절은 보존적 치료로 잘 유합이 되며 불유합이 발생하는 경우에는 골이식과 내고정에 의한 수술적 치료를 요한다. 쇄골의 바깥쪽 끝(lateral end of clavicle)의 골절은 대개 직접 손상에 의하여 발생하며 전위형 골절의 보존적 치료로는 불유합으로 진행하는경우가 많아 수술적 치료를 하는 것이 보통이다.

3) 견갑골 골절(fracture of scapula)의 손상기전

- 견갑골은 편평골편 평골(flat bone)로서 체부(body), 관절 와(glenoid),견봉 (acromion) 및 견갑극(scapular spine) 등으로 이루어진다. 견갑골은 견봉 부분을 제외하면 근육에 의해 둘러쌓여 있으므로 쉽게 골절이 발생하지 않으며 큰 외력이 가해져야 골절이 발생한다. 따라서 견갑골 골절이 있는 경우는 근처의 다른 부분에도 손상이 동반되는 경우가 많다. 예를들면늑골 골절,혈흉 등이 있으며 드물게 장기 파열도 있을 수 있다.

4) 견관절 외상성 탈구(traumatic dislocation of shoulder joint)의 손상기전 및 치료

- 외상에 의한 견관절의 탈구는 대부분 전방 탈구이다.. 가장 흔하게는 스포츠활동중 팔이 외전, 외회전 된 상태에서 발생한다. 그러나 수상시 팔의 위치에 따라 드물게는 교통사고로 발생할 수도 있다. 외상성전방 탈구가 젊은 연령, 특히 30세 이하에서 발생하는 경우는 재발성 탈구로 진행하는 비율이 높다. 따라서 급성 탈구 후에 파열된 관절순(glenoid labrum)이나 인대(ligament)를 봉합해주는 수술, 소위 방카르트(Bankart) 술식을 시행하기도 한다. 또한 과거에 전방 탈구가 있다가 재발성 탈구로 진행한 사람은 가벼운 충격으로도 전방 탈구가 쉽게 재발한다. 따라서 교통사고에 의하여 탈구가 발생할 수도 있으나 그것은 최초의 탈구일 수도 있고 재발성 탈구 환자에서 탈구의 재발일 수도 있다. 그 경우 탈구가 기왕증으로 있던 재발성 탈구에 의한 것인지를 구별하기는 쉽지 않으며 과거 탈구 병력의 유무, 충격의 정도, 방사선사진및자기 공명 영상(MRI) 소견,관절경 검사 및 수술 소견 등을 종합적으로 검토하여야 한다.

5) 흉골쇄골관절손상흉골 쇄골 관절 손상(injury of sternoclavicular joint)

- 비교적 드물다. 보통 옆으로 넘어지면서 간접 손상으로 생긴다. 인대의 손상이 심하면 탈구가 발생할 수 있다. 전후면 방사선 사진으로는 탈구가 잘 보이지 않으며 경사면 방사선 사진이나CT로 진단한다. 탈구의 도수 정복을 시도하나 정복의 유지가 힘들어 개방적 술식에 의한 인대 봉합을 시행하기도 한다. 그러나 수술을 시행해도 탈구의 재발이 흔하다. 흉쇄관절의 전방 탈구는 정복이 되지 않아도 증상이 대개 경미하나 후방탈구는 흉곽 내의 혈관을 압박할 수 있어 수술적 절제술을 요한다. 이 부위의 핀고정은 핀의 이동이 있을 경우 흉곽 내의 혈관 손상을 초래할 수 있어 거의 시행하지 않는다.

2. 견봉쇄골관절 손상(injury of acr omioclavicular joint)

- 견봉쇄골간 관절(acromio-clavicular joint; AC joint)은 견갑골에 연결된 견봉(acromion)과 쇄골(clavicle)의 바깥쪽 끝이 이루는 관절로서 견봉쇄골간 관절낭 및 인대(AC capsule and ligament)와 오구 쇄골 간 인대 (coraco-clavicular ligament; CC ligament)에 의하여 안정성이 유지된다. 견봉쇄골 관절 손상은 대개 넘어지면서 견관절에 직접 타격을 받는 직접 손상에 의하여 발행한다. 손상의 정도에 따라 3단계, 또는 6단계로 구분하며, 오구쇄골간 인대가 파열되면 쇄골의 바깥쪽 끝이 상방으로 튀어 올라오게 된다. 양손에 추를 묶고 촬영하는 스트레스 방사선 사진으로서 쇄골의 상방 전위 정도를 재기도 한다.

3. 회전근개 병변(rotator cuff lesion)

- 회전근개는 견관절을 싸고 있는 극상근 (supraspinatus muscle), 극하근(infraspinatus m.), 소 원형근 (teres minor m.) 및 견갑하근 (subscapularis m.)이 상완골두 근처의 대결절 및 소결절 (greater and lesser tuberosity)에 붙기 전에 이루는 힘줄(건; tendon)을 말한다  (사진-뒷면 참조).

 - 회전근개 병변은 그 정도에 따라 파열은 발생하지 않은 견봉하 충돌증후군과 회전근개의 부분파열부분 파열, 전층파열로 나눈다. 또는 견봉하 충돌증후군을 I-IIII-III 단계로 구분하여 회전근개 파열을 견봉하 충돌증후군 Ⅲ단계로 분류하기도 한다.

 - 회전근개 파열의 원인은 힘줄의 퇴행성 변화와 오구견봉궁에서의 압박에 의한 견봉하 충돌의 두가지가 같이 작용하는 것으로 알려져 있으며 외상에 의하여 기존의 파열이 진행되거나 무증상으로 있던 파열에서 증상이 시작되는 경우가 50% 정도 된다. 즉, 회전근개 파열이 교통사고 후에 발견된 경우에도 많은 경우는 사고 전부터 회전근개 파열이 존재하다가 외력에 의하여 파열이 악화된 것으로 보는 것이 타당하다. 그러나 5% 정도에서는 외상이 파열을 일으킨 것으로 볼 수 있는 순수한 의미의 외상성 파열이 발생한다고 알려져 있다. 또한 40세 이후에 발생하는 견관절 탈구는 많은 경우 회전근개 파열이 동반된다. 회전근개 파열의 진단은 보통 병력과 진찰 소견으로 가능하다. 대형 파열의 경우는 수동적 운동에는 제한이 없으나 능동적 운동에는 제한을 보이기도 한다.

- 회전근개 파열에 대한 MRI의 정확성이 높다. 그러나 전층파열에 비하여 부분 파열은MRI 검사의 정확성이 조금 떨어져서 건염(힘줄의 염증)과 구분이 어려운 경우도 있다. 또한 MRIMRI 검사는 파열의 존재 여부 및 크기 확인만이 아니라 근육의 상태를 잘 알 수 있게 하여 파열의 만성도를 아는데 도움이 된다. 단순히 MRI 검사에서 회전근개 파열이 보였다고,  수술을 요하는 것은 아니다. 노년층에서 회전근개 파열이 있으면서도 증상이 경미하거나 없는 경우를 드물지 않게 볼 수 있다. 따라서 회전근개 파열이 있으면서 그에 부합되는 증상이 확실한 경우에만 수술을 고려할 수 있다. 그러나 회전근개 파열의 치료는 1차적으로는 보존적 치료로써 견관절 신장 운동과회전근강화 운동을 시행한다. 보존적 치료는 상태에 따라 3-6개월간 시행하는 것이 일반적이다.

- 수술의 결과는 파열의 크기, 만성도, 근육의 상태, 환자의 연령, 봉합이 만족스럽게 되었는가 하는 점, 환자의 동기, 수술 후 재활 등 여러 가지 요소에 의하여 다양하게 나타난다. 파열이 없는 견봉하 충돌증후군이나 부분 파열,, 소형의 전층파열은 결과가 우수하여 거의 정상에 가까운 기능 회복을 기대할 수 있다. 그러나 중형 이상의 전층파열이 노년기의 환자에서 발생한 경우는 통증 완화의 효과는 우수하나 기능 회복의 결과는 만족스럽지 못하여 근력 약화가 남게되는 경우가 흔하다.

 4. 견관절 주위 신경손상

1) 상완신경총 손상(brachial plexus injury)

- 상완신경총(brachial plexus)이란 여러 개의 경추 신경근이 복잡한 경로를 이루면서 목에서 쇄골 하 공간을 지나면서 형성하는 신경의 다발을 말한다. 상완신경총은 견관절 주위를 지배하는 여러 신경을 분지 하며 최종적으로는 상지로 가는 5개의 신경을 만든다. 상완신경총 손상은 대개 오토바이 사고와 같은 고에너지 손상으로 목과 어깨의 사이가 벌어져 신경다발이 땡겨져서 발생한다. 손상의 부위 및 정도에 따라 다양한 상지 근육의 위축과 근력 및 감각마비를 보인다.

- 진찰 소견으로 손상 부위를 어느 정도 알 수 있으나 진단에 가장 중요한 검사는 근전도 검사 및 신경전 도검 사이다.. 경추부 척수강 조영술(cervical myelography)이나 MRI는 손상의 부위를 밝히는데 어느 정도 도움이 된다.

2) 액와신경 손상(axillary nerve injury)

- 액와신경은 상완신경총에서분지 하여 상완골두의 바로 아래를 지나 견관절의 후방으로 진행하며 삼각근(deltoid muscle)을 지배한다.

- 진단은 삼각근의 위축, 견관절의 능동적 외전 불능, 방사선 사진상 견관절의 하방 아탈구 등으로 어렵지 않게 할 수 있으며 확진을 위한 검사는 근전도 검사이다.

- 손상의 가장 흔한 원인은 상완골 경부 골절과 견관절 전방 탈구이다. 대부분은 불완전 손상으로 3개월 이내에 후유증을 남기지 않고 자연 회복되는 것이 보통이나 회복이 부진한 경우는 신경탐색술 (nerve exploration)을 요한다.

3) 상견갑신경 손상(suprascapular nerve injury)

- 상견갑신경은 상완신경총의 상부에서 분지 하여 견관절의 상부를 지나 후방으로 진행하며 극상근과 극하근을 지배한다.

- 외상에 의한 마비는 드물다. 그러나 직접 타격이나 견인에 의하여 발생할 수 있다. 회전근의 약화를 가져와 회전근개 파열과의 감별을 요한다. 역시 근전도 검사로 확진할 수 있다.

- 대부분 후유증을 남기지 않고 자연 회복이 된다.

4)  장흉신경손상장 흉신경 손상(long thoracic nerve injury)

- 장흉신경은 전거근(serratus anterior muscle)을 지배한다. 대부분 견인에 의하여 손상되며 완전 마비의 경우는 익상견갑익상 견갑(scapular winging)을 초래한다.

- 대부분 자연 회복되나 회복이 안되는 경우는 익상견갑의 치료를 위하여 건이 전술을 시행하여 견갑골이 흉곽에서 떨어지지 않도록하는 수술을 시행하기도 한다.

5. 이차적 동결견(secondary frozen shoulder)

- 동결견은 일차적 동결견과 이차적 동결견으로 나우며 일차적 동결견은 흔히 오십견 또는 유착성 관절낭염이라고 불리는 질환으로서 특별한 원인이 없이 중년기에 관절의 동통과 운동 제한이 나타나서 1-2년에 걸쳐서 회복되는 자한성(self-limited) 질환이다.

- 이차적 동결견은 외상이나 수술 후에 나타나는 운동 제한,, 즉 관절의 부전 강직을 말하며 위에 열거한 여러 손상 및 질환의 합병증으로 발생할 수 있다.  그 정도는 매우 다양하여 심한 경우는 관절와상완관절의 수동적 운동이 거의 소실되어 견갑골과 흉곽사이의 운동만이 가능한 경우도 있다.

- 견관절은 다른 관절에 비하여 비교적 짧은 시간내에 강직이 발생한다. 따라서 견관절 수상 후, 특히 수술적 치료를 시행한 경우는 조기에 운동을 하는 것이 강직을 예방하는데 필수적이다.

라. 견관절

1. 견관절의 신체장해

 - 위에 열거한 손상에 의한 견관절의 여러 병변은 신체장해를 초래할 수 있다. 견관절의 신체장해는 운동범위의 저하에 의한 것, 근력의 약화에 의한 것, 관절면의 변형에 의한 것,  연부 조직의 기능 이상에 의한 것 등으로 대별할 수 있다.

1) 운동범위 저하

- 견관절은 다른 관절에 비하여 큰 운동범위를 가지고 있으며 운동범위의 감소는 일상생활동작을 원활히 수행할 수 있는 능력을 저하시킨다.

- 운동범위의 저하는 그것이 수동적 운동인지 아니면 능동적 운동인지를 구분하여야 한다. 능동적 운동은 환자의 협조, 신경의 상태, 힘줄이나 근육의 상태 등 여러 변수에 의하여 영향을 받기 때문에 관절의 부전 강직 정도를 알기 위하여는 환자를 충분히 이완시킨 상태에서 각 방향으로 수동적 운동범위를 측정하는 것이 합리적이다.

2) 근력의 약화(기왕증과 밀접)

- 근력의 약화는 근육이나 힘줄의 이상 및 신경의 이상이 있는 경우에 생긴다. 또한 관절 및 주위에 통증을 야기하는 병변이 있는 경우에는 실제 근력에는 이상이 없어도 통증 반응에 의하여 원활한 근수축이 방해받아 가성 약화(pseudoweakness)가 있을 수 있다.

- 근육이나 힘줄의 이상은 대개 회전근개의 병변과 관련이 있다. 이는 병력, 이학적 소견과 MRI 검사 등으로 비교적 정확한 진단이 가능하나 기왕증의 관여가 문제가 된다. 순수한 외상성 회전근개 파열이 거의 드물기는 하나 존재하므로 부상의 기전 및 정도, 수상 전 상태에 대한 조사, MRI 검사로 알 수 있는 파열부위 및 근육의 상태, 수술 소견 등을 종합적으로 고려하여 판정을 내릴 수 있다. 회전근개의 파열에서는 수술적으로 봉합을 하여도 근력이 정상으로 회복되지는 못하여 장해가 남게 되는 경우가 흔히 있다. 신경손상의 후유증으로 인한 근력 약화의 호전은 신경기능의 회복에 좌우된다.

3) 관절면의 변형

- 관절면을 포함한 골절이나 상완골 경부골절의 불유합 등은 견관절 운동의 생역학적 변화를 가져와 통증 및 기능 저하를 초래하여 영구적 장해로 남는다.

- 변형이 심한 경우에는 수술적 치료로 어느 정도의 호전을 기대할 수 있으나 결과는 다양하다.

4) 연부조직의 기능 이상

- 심한 직접 손상에 의한 연부조직 좌상이 영구적 장해를 남기는 경우는 드물다. 그러나 수상 후 상당기간 동안 통증을 호소하는 경우가 흔하며 그러한 경우는 점액낭염이나 건염에 준하여 치료하고 한시적 장해를 인정할 수 있을 것이다.

- 삼각근의 파열은 수술의 합병증으로 드물게 발생할 수 있으며 일찍 발견되지 않은 경우는 치료가 어려우며  장해가 남게 된다.