보험사기

□ 보험사기의 정의

 

  ◦ 보험가입자 또는 제삼자가 받을 수 없는 보험급부를 받게 하는 경우나 부당하게 낮은 보험료를 지불하고 부당하게 높은 보험금의 지급을 요구할 목적으로 고의적, 악의적으로 행동하는 행위

 

      * 약관해석 관련 사건, 약관대출사기 등 보험급부와 무관한 금전사고 제외

 

□ 보험사기 적발 건의 구분

     • 수사건    :  사법기관 수사건

     • 비수사건 :  사기혐의가 있는 건 중 자체적으로 적발하여 면책하거나 합의한 건으로 사법당국에 고발하지 않은 건 (보험사기가 객관적으로 인정되는지 여부는 자체 판단)

                      예) 고의에 의한 고지의무 위반, 계약취소/무효, 진단서 위/변조, 허위/과다 장해, 등

 

[보험사기 유형]

	현  행	변  경	설     명
고의보험 사고유발	자살,자해	좌  동	・보험금을 목적으로 한 자살,자해
	살인,상해	“	・보험금을 목적으로 한 살인, 상해
	가.피해자간 공모	“	・가・피해자공모, 보험설계사, 계약자    (피보험자)등 다수 공모
	제3차량 고의추돌사고	“	・법규위반, 여성운전자, 음주운전자 등을   상대로 한 고의사고
	자기재산손괴	“	・자기재물, 차량의 유기 등
		방 화	・보험금을 목적으로 한 방화
보험사고 가공		피해자(물)끼워 넣기	・사고가 발생하지 않은 피해자(물)를   부풀려서 보험금 과다 청구
		가해자불명사고	・허위 가해자 불명사고로 보험금 청구
		사고내용조작	・발생하지 않은 사고나 내용을 허위 조작   (진단서 위.변조, 상해를 자동차사고로   조작, 가․피해자 바꿔치기 등)
		허위 도난	・허위 차량도난 신고 등으로 보험금 청구
피해과장 등  악용 (과다청구)		자동차사고피해과장	・자동차사고로 인한 피해과장·
		일반상해피해과장	・질병 및 재해로 인한 피해과장 및   소득, 장해 등 피해과장
		병원의 과장청구	・병원의 치료비 허위, 과다청구 및   진단서, 청구서 위변조 등
		정비공장의 과장 청구	・정비공장의 수리비허위, 과다, 편승청구 등
사고발생후 보험 가입 (보험계약 조작)		중대질병 숨기고 보험가입	・암,에이즈,뇌졸중 등 치명적 질병을   숨기고 의도적 보험가입
		장해 숨기고 보험가입	・보험가입전 장해를 숨기고   장해보험금 청구
		사고발생후 보험가입	・대리진단, 사고일자 조작 등 보험금을   목적으로 보험가입(단순고지의무제외)
운 전 자 바꿔치기		-	・자동차사고 후 운전자바꿔치기
사고차량 바꿔치기		-	・자동차사고 후 사고차량 바꿔치기
기   타		-	・위 사고 유형에 들어 있지 않은 경우

※용어 정리 : 별첨

<별첨 >

보험사기 유형의 용어 정리

 

□ 고의 보험사고

○ 보험금을 목적으로 한 자살이나 살인 또는 사고를 충분히 피할 수 있었음에도 불구하고 타차 운전자를 대상으로 고의로 사고를 유발하는 경우

 

□ 보험사고 가공

○ 사고가 발생하지 않았음에도 허위로 사고를 조작하여 보험금을 청구하거나 사고 당시 사고 현장에 없는 자를 피해자로 끼워 넣어 보험금을 청구하는 경우  

 

□ 피해과장

○ 사고가 실제로 발생은 하였으나 보상과정에서 피해상태에 비해 많은 보험금을 수령할 목적으로 허위로 병명을 만들거나 경미한 사고임에도 퇴원하지 않고 장기간 입원하거나 허위진단을 받아 보험금을 청구하는 경우

 

□ 사고 발생 후 보험가입

○ 중대질병이나 장해를 숨기고 보험에 가입하거나 대리진단 또는 사고 일자를 조작하여 보험금을 청구하는 경우

 

□ 운전자 바꿔치기

○ 교통사고 발생 후 실제 운전자와 다른 운전자로 바꿔 보험금을 청구

 

□ 사고차량 바꿔치기

○ 교통사고 발행 후 실제 사고차량과 다른 차량으로 바꾸어 보험금을  청구